澳麻醉師開錯藥致華裔男子喪命 錯失15次救命機會手術類藥Best Deal物愛德華茲

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  原標題:澳麻醉師開錯藥致華裔男子喪命 錯失15次救命機會

  中Best Deal新網2月6日電,據澳洲新快網援引《悉尼先驅晨報》報道,當地時間5日舉行的一場死因聆訊會指出,一名患者赴澳大利亞悉尼西北部一傢醫院,順利完成一項日間手術(day surgery)後,被麻醉師錯開瞭強力阿片類藥物,沒過幾個小時即身亡。

  死者是54歲的華裔男子保羅·劉(Paul Lau),愛好滑雪,育有兩名子女。2015年6月18日,他前往麥考瑞大學醫院(Macquarie University Hospital)重建左膝前交叉韌帶(anterior cruciate ligament)。

  劉先生的手術很成功,隨後被送去康復。他很少使用止痛藥,因此打算開一些羥考酮和撲熱息痛片劑止痛。

  然而,他的病例與另一位患者的病歷弄混瞭,他被開處瞭芬太尼(fentanyl)貼片和芬太尼病人自控鎮痛泵(patient-controlled pump),導致他於2015年6月19日凌晨因多種藥物中毒而死。

  “醫護人員錯失超過15次救命機會”

  本周一,劉先生死因聆訊在悉尼格利貝死因裁判法庭(Glebe Coroner‘s Court)舉行。協助驗屍官的律師愛德華茲(Kirsten Edwards)稱,醫護人員錯失瞭超過15次機會,去發現之前的開方錯誤並挽Coupon救劉先生的生命。

  其中一個錯誤是:弄混藥的麻醉師當晚回到醫院,就發現劉先生優惠被開處瞭芬太尼,但卻以為這是別人開給他的。

  護士和藥房人員也沒有註意到這個錯誤,他們之後受到紀律處分。

  “這隻是一個日間手術,他希望次日出院。然而,他死瞭。”愛德華茲說。

  醫療死亡事故何以釀成

  聆訊獲悉,劉先生手術的麻醉師是金(Orison Kim)醫生。這是當天進行的倒數第二臺手術。一名患有慢性疼痛的棘手病人接下來做瞭手術。
涉事麻醉師金(Orison Kim)
  這位化名“GS太太”的病患接受髖關節置換術,並使用起效慢的芬太尼貼片止痛。

  聆訊中,金醫生提供證詞稱,由於忘開處劉先生術後的輸液藥物,在GS太太做手術期間,他打開瞭劉先生的電子檔案。

  金在調查時提供的證詞裡稱,他在為GS女士做手術期間打開劉先生的電子檔案,因為他忘瞭開手術後的輸液。於是他輸入輸液的名稱,電腦隨後記錄下3分鐘的空白時間。金醫生稱,他當時可能因監控GS太太的血壓和心率而分心瞭。

  當他回到電腦上時,他誤以為打開的是GS太太的病例,便開始輸入她術後要用的藥。

  他承認,從下拉菜單中選擇瞭“會診醫生的決定”選項,無視一些關於阿片類藥物劑量、藥物相互作用和重復用藥的警示信息。

  這是金醫生第三次使用新的病患管理電腦軟件,他接受過5分鐘的培訓。

  直到2015年6月19日午夜,金醫生釀成的致命錯誤才被查出。當晚,一名初級護士查看劉先生情況時發現他沒有反應,呼吸微弱。護士向他人求助,當她回房時發現劉先生已經沒有瞭脈搏。

  醫院發出針對緊急醫療事件的“藍色警報(code blue)”,但是急救團隊並不知道劉先生可能使用瞭過量的阿片類藥物。

  “這是挽救劉先生生命的最後一次機會,大好機會卻被錯失瞭。”愛德華茲說。

  劉先生的兒子喬納森·劉(Johnathan Lau)在法庭外表示,對父親的遭遇難以接受。他多希望之前能多陪陪父親。

  “15次機會很多,我認為沒有人能明確指出錯在哪一次,因為有許多機會都錯過瞭。”

責任編輯:張建利

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